Mijn profiel / mijn situatie

Van harte bedankt voor uw vertrouwen.
Zoals je in de brochure kunt lezen hebben we vier essentiële gegevens nodig om een voorstel te kunnen berekenen.
Gelieve onderstaand formulier in te vullen.

     

     

    Het soort kanker:

     

    Mijn gewicht:

     

    Mijn lengte:

     

    Ik voeg hierbij een of meerdere recente verslagen van mijn toestand:
    Een kopie van jouw laatste bloedproef
    Een verslag van medische beeldvorming ( vb CT, PET, MRI, Mammografie, X-ray, enz.)
    Rapport van biopsie

     

     

    Ik wil mijn huidige situatie als volgt omschrijven:

     

     

    Indien je extra vragen hebt kan je “altijd” telefonisch contact opnemen ++32 (0) 57 20 87 26